Szülõk neve - Parents' name:
Telefonszám - Phone number:
Lakcím - Home address:
E-mail:
Dátum:

Hogy hívják a babát? - Baby's full name
Kisbaba születési ideje? - Baby's date of birth
Hányadik hétre született? - At how many weeks gestation was he/she born

Van-e valamilyen betegsége? - Does he/she have any illnesses?

Születési súly? - Birth weight?

Mennyi volt a legalacsonyabb súly és mikor? - What was the lowest weight and when?

Kisbaba súlya most: - Baby's weight now:

Születési hossz: - Length at birth:

Testvérek száma? - Number of siblings?

Korábban hogy sikerült a szoptatás? - How successful your previous
breastfeedings were?

Mi a probléma, ami miatt segítséget kér? - Please, describe your recent
breastfeeding problem

Kért-e már segítséget valakitol, ha igen, kitől (név, szakképzettség)? - Have you asked for help from anyone else, also? If yes, please tell me from whom (name profession

Mit javasolt? - What was his/her recommendation? 

Gyermekorvos neve: - Name of baby's pediatrician:

Rendelõjének címe, telefonszáma: - Address and phone number of doctor's office

Védõnõ neve, telefonszáma: - Name and phone number of area health visitor ("védőnő"):

Van Önnek pajzsmirigy betegsége? - Do you have problems with your thyroid function?

Van-e/volt-e policisztás petefészek szindrómája - (PCOS)? - Do you have or have you ever had Policystic Ovarium Syndrome?

Van-e cukorbetegsége? - Do you have diabetes?

Egyéb betegsége? - Any other illnesses? 

Változott-e a melle (mérete, formája stb) a várandósság alatt? - Did you your breasts grow during your pregnancy?

Különbözik-e a mellek mérete egymástól? A várandósság előtt is     különbözött-e?

Volt valaha mellműtéte, mellsérülése? - Have you ever had breast surgery or injury?
Szed fogamzásgátló tablettát? - Do you take oral contraceptives?

Dohányzik? - Do you smoke?

Szed valamilyen gyógyszert vagy vitaminkészítményt? - Do you take any medications or vitamins?

Fogyaszt valamilyen gyógykészítményt, gyógyteát? Do you use herbs?

Milyen volt a várandósság? Problémamentes vagy adódtak komplikációk, és ha igen, mi? - Were there any complications during your pregnancy? If yes, please describe

Spontán fogant-e a baba vagy meddőségi kezelés eredményeként?

Ha IVF, akkor mi okból

Melyik kórházban szült? - Name of hospital you delivered your baby at?

Milyen szülés volt? - Method of delivery:
    hüvelyi – vaginal, császár – cesarean,  spontán – spontaneous, fogó – forceps,
    programozott császár - programmed cesarean, vákuum - vacuum
Kapott-e Ön? - During labour and delivery, did you get?                    fájdalomcsillapítót – painkiller,  érzéstelenítõt – anaesthetics,  epidurált – epidural,  infúziót - intravenous fluids
Megszoptatta-e a szülõszobán a babát? - Did you breastfeed your baby in the delivery room?

Ha nem, mikor szoptatta elõször? - If not, when did you breastfeed first?

A kórházban egy szobában volt-e a babával? - In the hospital, did you room-in with your baby?

Milyen gyakorisággal szoptatta? - How often did you breastfeed?

Éjjel együtt voltak-e? - Were you together during the night?.
Éjjel szoptatta-e? - Did you breastfeed at night?

Kapott-e a baba a kórházban vizet, teát, tápszert? - Did your baby receive water, tea or formula during your hospital stay?
  vizet-vater, teát-tea, tápszert-formula
Kapott-e a baba a kórházban cumit vagy cumisüveget? - Has your baby been given bottle or pacifier (dummy) in the hospital?
    cumit-pacfier, cumisüveget-bottle
Használt-e a kórházban bimbóvédõt? - Did you use nipple shield in the hospital?

Besárgult-e a baba? - Was your baby jaundiced (yellowish skin due to hyperbillirubinaemia)?

Ha igen, milyen kezelést kapott? Adtak-e emiatt valamilyen folyadékot neki? - If yes, what was the treatment he/she received?

Hány nap után mentek haza és mennyi volt a baba súlya? - How long after birth did you go home and what was baby's weight at that time?

Otthon mikor kezdõdtek a problémák? - When did the problems start at home?

Milyen gyakran szopik a babája? - How often does your baby breastfeed?

Méri-e a babát a szoptatások elõtt és után? Ha igen, milyen eredménnyel? - Do you weigh your baby before and after feeding? If yes, what are the results?

Kizárólag szoptatja vagy kap mást is (tea, gyümölcslé, tápszer, fõzelék, stb.)? - Do you exclusively breastfeed your baby or does he/she get water, tea, fruit juice, formula or complimentary food as well?

Használnak-e nyugtatócumit, cumisüveget? - Do you give your baby bottle or pacifier (dummy)

 Használ-e bimbóvédõt? - Do you use nipple shields?
Szokott-e rendszeresen fejni? - Do you regularly pump?

Szokott-e alkalmanként fejni? - Do you pump occasionally?

Hány vizeletes pelenkája van a kisbabának 24 órán belül? - How many wet diapers does your baby have in 24 hours?

Milyen színű a vizelet? - What is the colour of the urine?

Hány székletürítése van a kisbabának 24 órán belül? - How many bowel movements does your baby have in 24 hours?

Milyen színű a széklete? - What is the colour of the stools

Van-e sérülés az Ön mellbimbóján? - Is your nipple injured? If yes, please describe!

Fájdalmas-e a szoptatás? - Do you experience pain during breastfeeding? If yes, please describe

Belegyezne-e, hogy egy, a nálam szakmai gyakorlatát töltő, kolléganőm elkísérjen Önökhöz?